Pós-epidemia: o Brasil depois do surto de Zika

Com o fim do estado de emergência, o país apresenta cenário de incertezas com relação à doença

por Camila Nishimoto, Heloísa Scognamiglio, João Pedro Pavanin, Mariana Hafiz

Em 2015, o número de casos de bebês nascidos com microcefalia no Brasil registrou um crescimento anormal. As atenções se voltaram ao estado de Pernambuco. Lá, foram contabilizados 141 casos até novembro daquele ano, contra 12 em 2014, de acordo com dados da Secretaria de Saúde do estado.

Naquele mês, o Governo Federal, por meio do Ministério da Saúde, declarou Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional – ESPIN, válida para todo o território nacional. A declaração foi feita por meio da portaria nº 1.813 assinada pelo então responsável pela pasta, Marcelo Castro.

A chamada ESPIN foi regulamentada no governo da então presidenta Dilma Rousseff (PT) em 2011, por meio do decreto nº 7.616. O texto assinado por Dilma dispõe que a declaração da ESPIN ocorrerá em situações que demandem o “emprego urgente de medidas de prevenção, controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde pública”. Tais situações caracterizam-se por distúrbios de natureza epidemiológica, de desastres ou ainda de desassistência à população.

O decreto estabelece algumas normativas relativas ao chamado “Estado de Emergência”. Ele é motivado por situações anormais, as quais demandam soluções mais rápidas tendo em vista sua excepcionalidade e têm duração indeterminada.

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No caso da microcefalia, o aumento considerável dos casos motivou a portaria do então ministro da saúde. A partir da declaração da ESPIN até o fim de 2016, o país teve 2.205 casos confirmados de bebês com microcefalia. Outras 10 mil notificações de suspeitas foram registradas. Os números são do Ministério da Saúde.

As motivações epidemiológicas para declaração da ESPIN, segundo o decreto, são relativas a surtos ou epidemias que “apresentem risco de disseminação nacional; sejam produzidos por agentes infecciosos inesperados; representem a reintrodução de doença erradicada; apresentem gravidade elevada; ou extrapolem a capacidade de resposta da direção estadual do Sistema Único de Saúde – SUS”.

O decreto assinado em 2011 instituiu a Força Nacional do Sistema Único de Saúde – FN-SUS. Trata-se de um programa de cooperação voltado “à execução de medidas de prevenção”, a qual pode ou não ser solicitada no ato da declaração da ESPIN. Ela é  formada por “equipes de profissionais da União que atuarão em conjunto com as demais esferas de governo e instituições envolvidas na resposta às situações de emergência em saúde pública”.

Uma vez declarada a Situação de Emergência, o Ministério da Saúde poderá contratar profissionais da saúde de maneira temporária, livre de licitação. O mesmo pode ocorrer coma a aquisição de bens e serviços, tanto de pessoas naturais (cidadãos), quanto jurídicas (dos setores público e privado).

linha do tempo ESPIN

As cautelas em relação à ligação do vírus da zika com os casos de microcefalia ganharam proporções internacionais. No dia 1º de fevereiro de 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS)  emitiu o alerta de Situação Internacional de Emergência em Saúde Pública. Na ocasião, a OMS atribuiu a gravidade dos problemas decorrentes do vírus da zika em decorrência das incertezas que ainda pairavam sobre seu real impacto no organismo humano. A falta de vacinas foi apontada pela organização como um dos principais agravantes da situação.

Em novembro do mesmo ano, a OMS optou por declarar o término da emergência internacional por conta do vírus da zika sob o argumento de que os estudos dos casos envolvendo o vírus deveriam ser de longo prazo. Assim, as medidas cabíveis já haviam sido tomadas até aquele momento. O Brasil decidiu permanecer em situação de Emergência. A decisão foi avaliada como “apropriada” pelo coordenador da organização, David Heymann.

A ESPIN para o vírus da zika no Brasil durou até o dia 11 de maio de 2017, totalizando 18 meses. O Ministério da Saúde tomou a decisão mediante “queda de 95% no número de casos registrados nos primeiros meses do ano”. Segundo informações divulgadas pela pasta, as infecções pelo vírus da zika caíram de 170.535 casos, em 2016, para 7.911, em 2017. Em termos relativos, a incidência passou de 82,8 casos a cada 100 mil habitantes, em 2016, para 3,8, em 2017.

Microcefalia- total de casos, óbitos e classificação

Na ocasião, o secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Adeílson Cavalcante, afirmou que o fim da emergência “não significa o fim da vigilância ou da assistência”. Cavalcante garantiu que o Ministério da Saúde e os outros órgãos envolvidos no tema iriam “manter a política de combate ao Zika, dengue e chikungunya, assim como os estados e municípios”.

A decisão da pasta foi vista com preocupação por estudiosos do vírus. Um dos argumentos contrários a ela afirma que a diminuição dos registros de infecções se deu mais por conta da sazonalidade do vírus do que por medidas efetivas de combate a ele – como a extinção de criadouros do mosquito Aedes, transmissor do Zika. Há também a preocupação com o acompanhamento das mães, sobretudo as adolescentes.

Microcefalia

Microcefalia na prática

A microcefalia é uma condição na qual o bebê nasce com o crânio menor do que a média. Segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde, o diagnóstico de microcefalia em bebês nascidos com 37 semanas ou mais de gestação é feito quando a circunferência do crânio é igual ou menor do que 31,9 cm (para meninos) e igual ou inferior a 31,5 cm (para meninas). Já no caso de prematuros, é necessário observar a idade gestacional na qual o parto ocorreu para definir esses números de referência.

Muitas vezes, a microcefalia é resultante de infecções contraídas pela gestante durante a gravidez, sobretudo no primeiro trimestre, período em que ocorre a formação do cérebro do bebê. A toxoplasmose e a rubéola são exemplos de doenças que influenciam no desenvolvimento do feto, assim como o citomegalovírus e o vírus da zika. O abuso de substâncias como álcool e drogas durante a gestação e algumas síndromes genéticas podem influenciar no modo como o bebê se desenvolve, sendo possíveis causas de microcefalia.

A condição de microcefalia do bebê pode ser descoberta ainda durante o período gestacional, por meio da medição do crânio feita na ultrassonografia. A prevenção consiste no acompanhamento pré-natal, com a procura de um médico sempre que a gestante sentir sintomas de algum tipo de infecção, além de seguir as recomendações de não consumir álcool ou drogas.

Durante o aumento dos casos de microcefalia ocorrido no nordeste do Brasil a partir de 2015, o Ministério da Saúde considerou a possibilidade de os casos estarem relacionados ao vírus da zika, hipótese mais tarde confirmada pelo estudo dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC). O Ministério recomendou que as gestantes não fizessem uso de medicamentos sem prescrição médica e realizassem o pré-natal, além de se atentar aos sintomas da zika, usar repelentes e roupas compridas e instalar telas antimosquito em suas residências.

Apesar de não afetar a inteligência da criança em um pequeno número de casos, 90% das ocasiões de microcefalia estão relacionadas a atrasos de desenvolvimento e complicações psíquicas, motoras, respiratórias ou neurológicas, sendo que a gravidade das sequelas depende de cada caso. As crianças com microcefalia podem apresentar alguns problemas de saúde que incluem déficit cognitivo, visual, auditivo ou epilepsia, além de um crescimento cranian menor do que a média.

Não há um tratamento que reverta o quadro de microcefalia, mas há a possibilidade de realizar ações que melhorem o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança, sempre com o acompanhamento de diferentes especialistas, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Segundo o site do SUS, no sistema de saúde “estão disponíveis serviços de atenção básica, serviços especializados de reabilitação, os serviços de exame e diagnóstico e serviços hospitalares, além de órteses e próteses aos casos em que se aplicar”.

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o diagnóstico de microcefalia é feito quando a circunferência do crânio é igual ou menor do que 31,9 cm (para meninos) e igual ou inferior a 31,5 cm (para meninas) (Foto: Wikimedia Commons)

Proposta conjunta de pesquisa financia estudos para diagnósticos

A Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) vão investir R$ 15 milhões para o financiamento de pesquisas de combate a arboviroses (febre amarela, zika, dengue e chikungunya) e insetos vetores como o Aedes aegypti.

“Com esses recursos de subvenção econômica, as empresas podem correr mais riscos tecnológicos. Consequentemente, aumenta a possibilidade de vermos no mercado soluções realmente inovadoras para o combate a arboviroses e seus vetores”, destacou o diretor de Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Finep, Wanderley de Souza 

O foco desses projetos de pesquisa deve ser o desenvolvimento de tecnologias relacionadas a métodos para diagnósticos rápidos e baratos de arboviroses. Os projetos dizem respeito a novas tecnologias de monitoramento e controle de mosquitos transmissores; de liberação de mosquito estéreis ou larvicidas biológicos; plataformas de monitoramento e controle capazes de antecipar medidas de intervenção. Inseticidas e substâncias antivirais de origem biológica são outro ponto importante da pesquisa.

Estudo brasileiro estabelece relação entre microcefalia e Zika

Cientistas dos Departamentos de Medicina Social, de Saúde Comunitária e de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e do Departamento de Epidemiologia de Doenças Infecciosas da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres começaram a prestar atenção em evidências médicas que surgiram em meio ao aumento significativo de casos de neonatos com microcefalia em agosto de 2015.

A hipótese de que a microcefalia seria causada por uma infecção congênita do vírus da Zika foi proposta em fevereiro de 2016, quando a OMS declarou estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional e quando evidências começaram a se acumular. Pesquisas foram feitas até o dia 30 de maio daquele ano, incluindo publicações em inglês, português e espanhol, mas nenhum caso-controle de Zika e microcefalia foi identificado.

Ao revisar o que haviam coletado, Rasmussen e colegas cientistas passaram a levar em consideração os critérios de Shepard sobre teratogenicidade – qualquer agente que cause um desenvolvimento pré-natal anormal -, que por sua vez implica dois estudos epidemiológicos de alta qualidade para que a associação possa ser confirmada. Por fim, uma relação de causa e efeito pode ser estabelecida em vista da quantidade satisfatória de evidências médicas.

Essas evidências foram coletadas a partir de estudos de casos com mulheres grávidas no Rio de Janeiro e demais estudos contínuos em crianças no estado de Pernambuco.

Método

Esse estudo, para provar a associação prevista na hipótese, foi possível a partir de um recrutamento realizado dos chamados casos de recém-nascidos (bebês com microcefalia) e um grupo-controle (bebês que não têm microcefalia), na região metropolitana de Recife – PE. Foram levados em consideração neonatos de mulheres pernambucanas em oito hospitais públicos, nascidos entre 15 de janeiro e 2 de maio de 2016.

Após as mães terem assinado um termo referente à sua participação no estudo, foram coletadas amostras tanto das mãe,s quanto dos neonatos (casos e controles). Essas mulheres foram entrevistadas e as crianças foram submetidas a exames imagéticos do cérebro. As entrevistas eram realizadas no hospital por uma enfermeira treinada, utilizando um questionário de estrutura padronizada e as imagens cerebrais eram feitas por um scan CT sem uso contraste nos casos, e por um ultrassom transfontanela nos grupos-controle.  

Foram coletados fluidos cerebroespinhais, cordões umbilicais e, quando necessário, amostras extras de sangue antes do bebê deixar o hospital. Demais testes com material genético foram executados, assim como exames estatísticos, e, para título do estudo, as imagens cerebrais foram classificadas em normal e anormal.

Análises preliminares incluíam 32 bebês com microcefalia e 62 sem. Dois casos tiveram apenas um grupo-controle correspondente. A participação de voluntários foi de 100% para casos e 76% para controles. Mães dos nascidos com microcefalia apresentaram frequência de infecção pelo vírus da zika mais alta em relação às mães do grupo-controle (80% contra 64%, respectivamente). Uma fotografia e imagens CT do cérebro de um dos casos mostram aspectos descritos durante a epidemia de microcefalia.

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Imagem: bebê recém-nascido com microcefalia por infecção de Zika confirmada em laboratório e anormalidades detectadas num scan CT. O neonato apresenta aspectos fenotípicos descritos na epidemia microcefálica, incluindo desproporção craniofacial, protuberância occipital externa proeminente e pele de crânio excessiva (esquerda). Aspectos radiológicos encontrados numa imagem cerebral (imagens CT, centro e direita) apresentam volume reduzido no parenchyma cortical do cérebro, calcificações corticais e subcorticais, padrão simplificado cinza e ventriculomegalia.

O Zika foi a principal infecção encontrada em 9 das 91 mães. No geral, 59% delas (54 de 91) apresentavam mais de uma infecção por flavivírus (os maiores causadores de infecções e doenças de alta gravidade no homem), incluindo o vírus da dengue.

Dentre os 31 casos de microcefalia, 11 (34%) foram do tipo severo, que consiste em uma circunferência craniana 3 desvios-padrão (DP) abaixo da média para sexo e idade gestacional no período do nascimento. Grande parte dos casos nasceram com peso inferior ao ideal, em comparação com os bebês do grupo-controle. Dos 27 casos investigados por imagens cerebrais, 11 tinham uma ou mais anormalidades, dentre elas calcificações, ventriculomegalia e lissencefalia.

A análise preliminar apresentou uma associação forte entre microcefalia e Zika confirmada em laboratório. O risco de associação era alto em cérebros com anormalidades detectadas nas imagens, mas era também era presente em bebês que não apresentavam anormalidades no cérebro.

Mais de metade dos bebês com microcefalia apresentavam índices normais nos scans cerebrais e os resultados da pesquisa mostraram que a associação entre Zika e microcefalia estava presente nos cérebros aparentemente normais.

O resultado sugere que síndromes congênitas do vírus da zika podem estar presentes em neonatos com microcefalia e sem anormalidades cerebrais radiológicas. Pacientes com microcefalia e imagens cerebrais normais não devem ser excluídos da vigilância e diagnóstico de infecção congênita de Zika.

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Entre 2016 e 2017 o número de casos diminuiu em 95,3% (Foto: Pixabay)

Pesquisas após o Estado de Emergência

Desde o surto de Zika no Brasil, pesquisadores se debruçaram sobre o tema, realizando diversas descobertas. Em artigo publicado no dia 9 de agosto de 2017, na revista Emerging microbes & infections, do grupo Nature, cientistas da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) relataram que pernilongos do gênero Culex são capazes de transmitir o vírus da zika.

Tal descoberta poderia auxiliar na compreensão do modo como a epidemia foi mais grave em determinadas regiões do Brasil. Ou explicar os motivos pelos quais mulheres de baixa renda foram mais afetadas pelo surto, já que o mosquito Culex se reproduz em água poluída, encontrada com mais frequência em regiões que não têm acesso a saneamento básico.

No mesmo dia, em outro artigo, publicado no periódico Scientific Reports, um grupo de cientistas da Universidade do Estado do Arizona, nos Estados Unidos, relatou ter descoberto uma vacina mais barata e segura contra o vírus da zika.

Produzida a partir de plantas de tabaco, a vacina tem uma produção otimizada. Hoje, muitas vacinas são produzidas dentro de ovos de galinha, o que limita a velocidade de produção à velocidade com que as galinhas botam ovos. Com a obtenção por meio das plantas, fica mais fácil aumentar a produção da vacina quando há demanda por mais doses. Outras vacinas para combater a zika em fase de testes obtiveram resultados promissores, mas nenhuma delas está disponível para a população.

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Mães criaram associações independentes para encontrar amparo mais eficiente que o do governo (Foto: Pixabay)

Esquecidas e desprotegidas

O grupo mais afetado pela contaminação do vírus da zika possui gênero, raça e classe bem definidos: mulheres negras, pardas e de classes baixas, residentes nas regiões mais pobres do país, como Norte e Nordeste. Essas regiões são, não por coincidência, as mais afetadas pelo vírus da zika.

Segundo o Instituto Data Popular, 20 milhões é o número de mães solo no Brasil, o que mostra que cada vez mais mulheres chefiam lares. Boa parte desse número está condicionada à falta de responsabilidade parental dos homens, que abandonam suas parceiras, não assumindo a criança e deixando de lado as obrigações financeiras e emocionais da criação.

Quando se estende a ocorrência do abandono masculino à questão da microcefalia, o problema é ainda maior. Uma pesquisa simples em buscadores na internet pelos termos “mulheres + abandonadas + microcefalia” resulta em diversas notícias e reportagens sobre o abandono  paternal de  mulheres que tiveram seus filhos diagnosticados com a má-formação.

A maioria delas relata que, ao receberem o diagnóstico, maridos e namorados eximem-se da responsabilidade de criar os filhos, tornando essa ausência um fardo na vida das mães. Elas passam a ter que criar seus filhos sozinhas e em tempo integral, devido aos cuidados e necessidades específicas de uma criança com a doença.

Em entrevista ao Estadão, médicos da região de Pernambuco, a mais afetada pelo vírus da zika, consideraram anormal e surpreendente a quantidade de mulheres deixadas pelos parceiros após o diagnóstico da má-formação na criança. Ser culpada pelo nascimento de um filho “imperfeito” é outro acontecimento comum relatado por essas mães, usado para “justificar” o abandono.

Sozinhas, essas mulheres passam a necessitar de apoio do Estado para conseguirem criar seu filhos, responsabilidade que se torna ainda maior por conta da má-formação. Muitas não conseguem retornar ao mercado de trabalho formal por precisarem dedicar-se em tempo integral aos cuidados para com a criança.

Com a queda dos casos de microcefalia associados ao vírus da zika em 2017, o governo abriu da ESPIN. E com o fim do Estado de Emergência no país veio o esquecimento para essas mulheres e crianças já afetadas pelo vírus da zika e pela microcefalia.

Em entrevista à Gazeta, Débora Diniz, antropóloga, fundadora do ANIS (Instituto de Bioética) e diretora do documentário “Zika”, explica porque o Estado também é responsável pelo abandono dessas famílias. “Nós tivemos uma série de promessas do governo brasileiro. Uma delas seria incluir o repelente de mosquitos no pré-natal. Imagine você que mesmo que uma mulher viva em uma cidade do zika ela queira ter filhos, o que é legítimo. Qual é a única forma que ela tem para se proteger? É o repelente, não é? E ele está disponível no serviço de saúde do Brasil? Não.”, comenta ela.

O fato de habitarem regiões negligenciadas do país torna a condição de esquecimento dessas famílias ainda mais crítica com o fim da ESPIN, transformando-as em estatísticas menos importantes, já que os números que contam são os menos de 8 mil casos novos e não os mais de 170 mil que já foram confirmados. “É fácil uma epidemia se transformar em números, ainda mais quando se concentra em uma parte do país que tradicionalmente não faz parte da vida cotidiana das elites urbanas, dos tomadores de decisões ou daqueles que pautam a imprensa”, comenta Débora.

“A epidemia de zika no Brasil tem um epicentro, um local onde se concentra e é uma região que na história do Brasil é de pessoas que não não nos provocam compaixão, senso de justiça.” Débora Diniz

Segundo o relatório “Esquecidas e desprotegidas”, publicado pela Human Rights Watch em 2017, houve uma precipitação do Ministério da Saúde em declarar fim à ESPIN. Para Amanda Klasing, uma das autoras do estudo, ainda que a epidemia tenha acabado, a população ainda corre riscos de exposição a outras arboviroses, como a dengue e a chikungunya.

Este mesmo estudo aponta a falta de saneamento básico como responsável pelo surto do vírus da zika. Segundo ele, 35 milhões de pessoas não têm acesso a banheiro e metade dos brasileiros não tem tratamento de esgoto.

Em entrevista ao G1, a dona de casa Kássia Consuelo Carneiro, moradora de Jaboatão dos Guararapes – PE, contou que o esgoto corre a céu aberto próximo à sua casa. “No final do dia, se você chegar aqui, há muitos mosquitos. Nada mudou de dois anos pra cá. Houve poucas melhorias, mas mudança nenhuma. Tudo continua do mesmo jeito”, relatou ela.

Associações de apoio a mães de bebês com microcefalia foram criadas como forma de preencher essa lacuna deixada pelos companheiros e pelo Estado. A União de Mães de Anjos (UMA) foi uma iniciativa de duas mães de Recife. Começou em um grupo de WhatsApp com 8 participantes e hoje é uma associação que atende mais de 300 famílias de bebês com microcefalia em Pernambuco.

Abraço a Microcefalia é outra iniciativa que também surgiu a partir da união de mães e profissionais de saúde na Bahia, para fortalecer e ampliar o cuidado a crianças com microcefalia, oferecendo uma cartilha de acolhimento especial para bebês, mantida com a ajuda de doações.

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